（二）实热证腹满的辨证施治（13）
胸痹时缓时急
（1）病位相近──脾（胃、肠）、肝、肾
阴寒痼结
（3）治法：缓解其疼痛症的治法
涤痰下（利）气└枳实薤白桂枝汤
│病因病机│误汗┬素体阳虚，加烧针被寒（03๑）
《外台》贲豚
│咽燥，痒
第12条主治肺痈成脓ใ证──桔梗汤┬可配合
因咳为肺痿──肺气痿弱
血痹虚劳病脉证并治第六
山药（君）四君子汤┬八珍汤＋桂枝、黄芪＝十全大补汤
肾肝脾
条1้3条论脾的阴阳两虚偏于阳虚的证治──小建中汤
目眩，发落──精血亏损
积久虚不复
第1条论血痹轻证及治法
为什么เ呢？它要产生病理性产物的，病理性产物，它又是一个致病因素，所以，它会在临ภ床上，出现各种各样的相应症状。你要根据证候，再来辨证施ๅ治，有其证用其方，这是不一样的，就“腔梗”来说，风、痰、瘀为标的问题，这就是在肝、肾、心，阴阳失调的基础上，比方说，情志不调了，这些病人，不管他是中年人，还是老年人，肯定是有生活事件的严重刺激，情志不调，郁而化火，所以急性发病，首先表现的，就是肝阳化风，肝阳化风的话，昨天讲的，如果出现神识的障碍，意识障碍，首先是“即不识人”，他有短暂的意识障碍，有的就是几小时的，或者还得几天，才能ม醒过来，这都不一样。急救，比方แ西医的急诊，接诊的时候，他（病人）有时候出现昏迷，他若真是脑แ栓塞，马上就用进口溶栓的药，所以，有的时候，这样的病人到咱们这里就诊，咱们就是看什么เ呢？“腔梗”以后恢复期的治疗，或者后遗症的治疗。我说这个，是不是咱们得实事求是的说，所以，语言蹇塞，口眼斜ฒ，半身不遂，这个阶段，有的时候，也是因为ฦ五志化火，特别ี是饮食失宜，他也不好好吃饭了，所以，饮食失宜，伤及脾运，也是发病的因素า之ใ一。还有，就是怎么เ炼液成痰的？刚才说的瘀血、阻塞，那痰是怎么เ成的呢？也是火炼津液，炼液就成痰，风痰阻络，上蒙清窍。我现在要问的，昨天我在讲［原义］时，我只是说，“邪入于腑，即不识人”，是属于痰浊蒙蔽清窍，我说可以蒙蔽清窍，因为《中医内科学》里面讲，痰蒙清窍，神失清灵。如果说“入于腑”，咱们中医基础理论有六腑，六腑落在哪一腑上，才能痰蒙清窍？这我昨天没有讲，算在咱们今天［按语］发挥的这部分，也就是从引申ã意义来说，应该是胃腑，胃腑，属足阳明经，多气多血之腑，再一个，从经络辨证上，胃经的循行部位和心非常接近，所以，第九篇，咱们要讲《胸痹心痛病》，它们怎么就会出现合病呢？有的时候心胃同病，就是因为它们的经络循行部位，很接近，胃脉上通于心，所以风火上迫，气血逆乱，它就要扰及神明，就是我说的神失清灵，或者说痰蒙清窍，造成意识障碍。
深侵入骨
头眩短气：湿邪上泛
二、原文分析
疟病迁延过久，反复发作不愈以致疟邪ิ假血依痰，形成痞块
为了便于临床应用，我想说一下，遇到这样的病人，如果我们也不能确定诊断ษ，他是不是狐惑病的时候，你就一定要，本着“辨证施治”的原则ท，比方肝经湿热，就以龙胆泻肝汤打底，若是说，血分有湿热，用芩连四物汤，如果心热移于小肠，以口、舌的溃疡为重的话，就是用导赤散。导赤散的应用，注意木通的问题，还有就是甘草泻心汤，一定要记住，是我们今天讲的内服主方，也可以配合赤豆当归散，还可以把王子和老先生的经验“随证治之”。
熏法──雄黄
生甘草，主药
我觉得，仲景在这一篇里，他列举的就是阴虚内热，特别是落实在心、肺上，以心阴虚为主的这个情况。后来的一些人，包括近人，一些名老中医，他们在自己的著述里面，也谈起了比方说，有痰热内扰证、心肺气虚证等，所以，有虚实之辨，这地方，请大家注意，学仲景，现在学的是这一个类型，张仲景在第1条原文的，最后一句话，把治法上、思路上，提出了一个非常灵活的变通，叫做“各随证治之”。现在，我为什么เ先讲第5条，而不讲第2条，就是把它的正治法，百合地黄汤证为代表的，所体现的滋阴清热、养心安神，这个总治法拿出来，然后，再看，他是怎么“各随证治之”的。
内│小便赤──阴虚火旺（内热）
（3）证候特点┬1精神恍惚不定证
轻清宣化，解表祛湿
下面，就讲有关外湿关节疼烦的一些方子，这几条全都是一类条文，2๐0条，21条，2๐2条，一直2๐3、24条，五个条文。涉及了六张方子，首先来看第20条，麻黄加术汤证。
似欲出汗
││若人能ม养慎，不令邪ิ风干忤经络（02）
／4是诊断ษ经验不足，还有一类，就是问诊和体格检查不够细致，占173๑％。因为你第一次接诊的时候，首先，中医不要有偏见，有的患者一来，伸开胳膊，就说：“你给你把把脉，你看我得的啥病”，他就认为ฦ你中医把脉就能看病，你给他解释以后，他能够合作，一定要坚持四诊合参。再一个，就是应当选择特异性的检查项ำ目，比方说，我上次举例的那个，嗜铬细胞瘤造成的高血压，西药那么多比较好的降压药不能降，我这用镇肝熄风汤、天麻钩藤汤，包括我认为ฦ她月经不调，我还用过二仙汤的加减，都是该好的时候她自然就好，该发作的时候就发作。所以，这个ฐ必要的检查，在我们的知识领域里应该通晓，有利于你提高诊断水平。还有一个就是要防止，目前依赖于辅助检查的问题，中医要走这条路，那ว就失掉了自己的精髓和灵魂，步人家西医的后尘，永远也撵不上，总是落在人家后面。我认为，咱们中ณ医学有别于西医学，或者说它有特色，能发展到今天，就是它无创伤性的传统医学的优势，就在于容易被病人接受。我没有创伤，我诊断的结果和你的这个检查，那个检查，有的时候，真是殊途同归，所以说，咱们中医还得保持自己้的特色，就得把这个ฐ基本功练好。所以这样的话，减少误诊率，提高诊断ษ的能力和水平很重要，时间关系，我就讲到这儿了。
下面来讲病机，病在在所有的《讲义》中ณ，都拿第10่条作为ฦ主要的论述。
├已病防传
2使动用法
3脏ู腑经络学说
03๑话
证对痉病的止痉。回头再想办法怎么濡润筋脉。还有就是肺痈喘不得卧，奔豚气的发作欲死，寒疝绕脐痛，心胸中大寒痛，呕不能饮食。还有寄生虫病的蛔虫、疟病，这些都是急发，“支饮不得息”、“风水一身悉肿”，你说是慢性病还是急症？急症。黄疸病，出血的病症提到了下血，就是便血，还有尿血，妇女的崩漏，再有就是阴阳毒的皮下斑疹。那么阴阳毒的皮下斑á疹它是用升麻鳖甲汤加减来治疗，再有象肠痈、肺痈这样的化脓症。呕吐、哕、下利，有急症也有慢性病症，对于急症的这一部分属于这个范畴。还有产后的郁๗冒，产后的中ณ风，都属于急症范畴。
病机，以病机命名。这个呢就是，比方แ说，肺痿病，这是中医内科已๐经讲过的疾病。肺痿病，指的是什么呢？肺气痿弱这样的一个病机，叫做肺痿。肺气胀满所导致的就叫肺胀病，所以这是病机命名。虚劳病，你们说它是病机还是病因呢？病机，为什么呢？慢性虚损、衰弱性疾病，因此，劳伤所致，而且久虚不复，使正气更虚。所以虚劳病也是病机命名，还有一类，就是病机加病位。也就是说病机和病位的结合命名，比方说血痹、胸痹，这都是咱们《金匮》里面特有的疾病命名，肝着、肾着，可见，病位在血分、在胸脯、在肝、在肾，这个具体地，在讲病的时候再解释。这是病位，具体的病位，“痹者，闭也”，讲的是病机，“着”，是指邪气留แ着不去。这就是病机、病位结合命名。
我讲了多少张方子，除了这四个方以外，我又讲了三个方แ，一共是七方，其中前四方，是一类条文，必须掌握。而且我特别强调了，复方大承气汤，复方แ大柴胡汤，包括厚朴三物汤，对于不全肠梗阻，各种肠梗阻，如果允许药物观察者，有很好的治疗作用，表里双解算二类条文，厚朴七物汤，刚ธ才讲的这三个方แ，附子粳米汤和赤丸，让大家作一个一般性的了解就够了，属于二类都可以，附子粳米汤可以算二类，因为它对于虚寒性的腹满病，虚寒性的寒疝，都有治疗意义。作为大黄附子汤，因为它是温下法的代表方แ剂，属于二类，必须熟悉。
下面的时间，我们来讲一下寒疝病，寒疝，那天在开始的时候，我已๐经给大家讲了，它的概念，疝，《说文解字》说：“腹痛也”，因此，它特指，急性、发作性、阴寒性腹痛。前人总结，“凡寒气攻冲作痛，皆为寒疝”，因此，作为寒气攻冲的情况，发作的时候，腹起包块，不可触近，这是寒疝，腹痛为ฦ主症，疼痛的严重程度，拒按到不可触近，腹起包块，所以，老前辈秦伯未形象地说，“腹起包块，如丘陵一样”，象丘陵一样起伏，因此，这个名字写的是，“病”下加“山”字，这是关于寒疝的概念，我已经给大家介绍了，寒疝病是以症状特征命名的，而且，当发作的时候，腹起包块，不可触近，这个特征，集中在14条，大建中汤证的条文里面，要给大家
解释的。现在我想说，在中医文献当中，我们能ม够见到เ的疝病的问题，大体归类为ฦ三种，第一类，就是属于我上次，为了和阴狐疝鉴别的问题，在咱们《金匮》里面，提到的阴狐疝，就是小肠疝气，指肠内容物堕入阴囊的，一类疾病，腹腔内容物向外突出，在女患就是腹股沟斜疝，在男患，就是内容物堕入阴囊，这就是小肠疝气一类，在《金匮》里面，叫做阴狐疝气，在第十九篇。第二类，就是专指外生殖器的局部病变，这里特别是指男性患者，睾丸ฤ肿大，疼痛，甚至于也会出现积水，这在中医学里，它叫做?疝或者?疝。请注意?疝，原来的《讲义》，把?疝和阴狐疝都混同了，实际上是应该区别的。第三类，就是我们本篇所讲的，阴寒性腹痛，而且是呈发作性。这就是寒疝腹痛，是一类急性、发作性的，阴寒性腹痛，叫做寒疝。《内经》所说的冲疝，就是我讲奔豚气病的时候，让大家鉴别ี冲疝，它一定是兼有腹痛，而且还有二便的问题，实际阴寒性腹痛包括这个，只不过冲疝，得随着冲脉之气上逆，有这个问题。
第14条，和大乌ไ头煎，是共同来描述寒疝发作时的，典型证候，大建中汤证是二类条文，大家一定要熟悉，寒疝涉及四个条文，一个是大建中汤证，14条，还有就是1้7条，大乌头煎æ证，还有18条，血虚寒疝的当归生姜羊肉汤证，表里皆寒的1้9条，这四个ฐ条文都算是二类条文，在四个条文里面，以大建中ณ汤和大乌头煎为ฦ重点。
首先来看一下第1้4条原文，时间的关系，我先把这个条文顺一下，下次课再来解释，
“心胸中ณ大寒痛，呕不能ม饮食，腹中寒，上冲皮起，出见有头足，上下痛而不可触近，大建中汤主之。”（二类）
这等于我们在学过，小建中汤，黄芪建中ณ汤之后，又一次见到เ“建中ณ”命名的汤剂๘，这个方中仍然有饴糖为ฦ主药，在“方后注”里面有饴糖，请大家看大建中汤的组成，和我们前面所讲的，小建中汤、黄芪建中ณ汤，有什么区别ี？“心胸中大寒痛”，这是在性质上，已经确定了它是大寒的，后边又紧跟着一个ฐ“腹中ณ寒”，到底是虚性还是实性，回去看，疼痛的性质，决定着辨别它的性质，是虚、实的问题。现在他提到，痛、呕、寒，还不能食，“上冲皮起，出见有头足”，这就是腹起包块的意思，腹起包块，实证的话，应该是怎么“腹起包块”？虚证的话，腹起包块应该怎么样？下面又解释，“上下痛而不可触近”，痛得不可触近，拒按的形式，应该是实热证腹满所见。现在假设说是虚寒证的话，为什么“痛而不可触近”呢？这是本条的一个ฐ疑点，“上下痛”标志着痛无定处，刚才我说，作为实热证腹满，一定得“痛而不移”，痛有定处，他这个“上下痛”，是描述疼痛呈游走性，是没有定处，不是固定的地方，到เ底是虚寒还是寒实？
大建中汤，它在煎服法上也很特殊，请大家注意看，药煮ุ完了，去掉渣滓，再内饴糖，然后再微火煎æ到两ä升，内一升的胶饴，然后取一升半，并告诉你，“分温再服”，得分着喝，“如一炊顷”，这“一炊顷ั”，是烧一顿ู饭的时候，不是吃一顿ู饭的功夫，煮一顿ู饭的功夫，多少分钟？再让你饮粥两升，后更服，就是让你喝着粥，来吃这个大建中汤。然后，当一日食糜，什么叫“食糜”？还得糜粥自养，最后又有一个ฐ要求，“温覆之”，还得盖上被，这么一系列的要求，为了什么เ？请大家自学。
大乌头煎，我说了，也是来描述寒疝发作时的情况，现在不是“心胸中大寒痛”了，请大家看第17๕条，前面的第一段，是用脉ำ象，来推论寒疝的病因、病机，这等着分析条文的时候，再给大家归纳病因、病机，怎么理解。第二段，“寒疝绕脐痛”，部位不是在心胸中了，而是在脐周围了，“若发则白汗出”，“若发”，提示了是一人发作性的疾患，当他发作的时候，不能念“白［bai］汗出”，这个字念“白［bo］汗出”，为什么เ念“白［bo］汗”？“白汗“是什么意思？下次讲。“手足厥冷，其脉沉紧者，大乌头煎主之ใ”，你看这方แ厉不厉害，选了5๓枚，而且大个儿的乌头，“熬”，炒了，然后去皮，不?咀，如何解毒？“方后注”里面要求，去渣以后，“内蜜二升”，然后，还要分强人、弱人服多少，不差，明日更服，不可一日再服，这么大的量，不叫你一天吃两回。
这一系列的问题，请大家自学，下课。