第5条虚寒肺痿证治──甘草干姜汤
2表证已解
肺┌或从汗出┐“重亡伤液”→虚热灼肺
我要说［按语］，第一，《医宗金鉴》提出“缓中补虚”，应该放在“腹满不能食”之后，“缓中ณ补虚”，而兼有干血、内有干血的话，大黄?虫丸，应该紧ู跟着，“肌肤甲â错，两目黯黑”，大黄?虫丸发挥祛瘀生新的作用，这是《医宗金鉴》的一种认识，还有，就是程门雪的《金匮篇解》，他理解“缓中ณ补虚”，为什么呢？他说，因为，“虚极赢瘦，腹满不能饮食”，证明脾气虚弱到เ衰败的程度，脾、胃要急救，要“急治之”。“急治之”又不能以攻为主，怎么办呢？就是先用大黄?虫丸攻一下瘀血，瘀血去，也不一定非得尽去，他只要能饮食，“腹满不能饮食”能得到เ改善，然后，再攻补兼施，这就是在“攻中寓补”，或者“先攻后补”，这也是强调了大黄?虫丸是一个，攻逐瘀血、消?的方子，是消坚、消滞化积的方子，祛邪ิ以安正，安正、扶正的药物还是偏少。所以，对于久病血瘀，作为丸ฤ剂，是一个缓方，是“缓缓图之”之ใ意，他也觉得药力还偏于峻猛，不可伤正，因为正虚而夹瘀了，祛瘀又不要伤正，是这么来理解这个ฐ条文的意思，“缓中补虚”也是用润药来祛除干血，是化瘀的意思，这是我［按语］说的第二个ฐ问题，第三，我想说的，在这个ฐ方子中，特别虫类药物里面，有抵当丸的成分，有大黄?虫丸的意思，还有一个ฐ就是水蛭的应用，目前在美国那ว样的发达国家里，已๐经发现水蛭研末，对于解决血粘度高有很好疗效。这样就是说，对它的活血化瘀力，已经被承认，而且他自己搜集血来人工ื饲养水蛭，使它的药源丰富，而我们国家自己，就是张仲景的书里，几处谈到水蛭的问题。现在我认为，对血粘度高的病人，你可以是把它研成粉末，随着汤剂服，这样比较经济，如果就是水蛭整个儿的水煎æ服，水煎完了，就扔掉，那个作用发挥的就很轻微了。当然，在美国水蛭饲养完了以后，他怎么เ变成药用？或者是保健用品？剂型上，没有表露，但是，我从录像上看到的，就是搜集血，用血来饲养水蛭，因为咱们知道，北方的老百姓都知道，大水塘，或者水稻田à里，不注意，结果它蚂蟥就趴在人腿上吸血，他们美国人现在就按照它水蛭的习性，用血来饲养、繁殖水蛭，然后取它的药用，所以我说，咱们经方大有研究的潜力，还有，就是近年来，在抗肿瘤的作用上，比方说，对肝癌的病人，你除了用一些抗肿瘤、清热解毒，包括扶正的药物以外，大黄?虫丸ฤ有成药可以应用，这个一定要考虑，不能怕因为ฦ用大黄?虫丸，而进一步伤正，比方说，鳖甲煎丸，大黄?虫丸消坚、化积，消?的作用是非常显著的，象我的研究生，他在一个门诊里，就治了好几个肝癌病人。西医说，“你是肝癌，你不能手术”，结果就用这样的一些法则和方แ药，再去做bຘ超，癌肿没有了，回过头，那西医同志说，“诊断不一定是肝癌”，你看当时手术都不能做了，你都肯定
不足
小便不利者：膀胱é气化不利
┌独立：天雄
└第11้条论脾肾阳虚证
虚劳：概念
血痹：指肢体局部ຖ（肌肤）麻木不仁或兼有轻微疼痛为主症的一类疾病
这个，昨天在复习，中医对中风病因的认识上，我提到了，关于“内伤积损”的问题，“内伤积损”，我觉得要按照ั我们，这次讲的五行生克制ๆ化的原理，进行脏ู腑经络辨证。首先说，为什么เ发病年龄提前，咱们从《素问·上古天真论》，能看出来，男子是“五八肾气衰”，所以现在四十岁以下的人，三十几岁，三十八、九岁，就有动脉硬化，有的出现中风，这就是肾气衰的根本。若是老年人，就是肾元不足，元气不足了，作为肾，先虚以后，对肝的功能影响，就是水不涵木，因此，高血压、高血脂这个ฐ问题，有的时候不得考虑，是源于肝阳、肝火，轻者是肝火上炎，重者就是肝阳上亢，所以，水不涵木，是木少滋荣这个情况，对肝木的影响，所以，表现为ฦ咱们经常看到เ的症状，治法上，就得是滋水涵木，或者是清肝平木这样的一些治法，作为母子之ใ间的关系，就会影响到心，所以，这个病位上，若是西医，他就盯着心电图，就去治心，他为什么没有咱们这个整体观，或者按照ั五行生克制化原理来考虑，使疗效更好呢？我觉得，“腔梗”的问题，就是最能ม结合我们前面讲的理论，再结合咱们对“中经络”的分析，我现在说，从肾影响到肝木了，肝旺证尤其常见，因此由肝木又影响到心了，是肝火的偏旺。
反应性关节炎
└身体羸瘦，“独足肿大”梭状指、竹节趾、鹰爪、晨僵
中风：猝然昏倒或未经昏仆即出现以半身不遂，
二、原文分析
螨
适应症前阴蚀烂┬上、下联合病变
其面目乍赤、乍黑、乍白──乍→“或”
鸡子黄固阴和阳
│5如有神灵者──精神恍惚不定，症状百出
其脉ำ微数，为临床特征的一类疾病
身烦疼，重着而固定不移，发热无朝暮之分，恶寒无汗
这个ฐ是张仲景，在这一篇里面就告诉你，这搐鼻法帮助退黄，它说呢这就是宣泄寒湿。那么，湿热型的可不可以用呢？我认为ฦ，那你就是组方，按照清利湿热法，这搐鼻法也可以用的。
治法──汗
一、预防医学与病因
较深沉而有力，就像石头一样，“状如石”，这是在脉象上，通过［现代研究］也解释了，比方说，天气转热或者不是这个时令，结果突然气温升高，脉象就比平素略快，这个也是经过现代研究，专门研究脉ำ学的学者，他们通过实验研究证实了，为什么？他们认为ฦ脉率，不但受到不同季节气候的影响，还受天气变化的影响，也就叫“暖峰”。当一时的“暖峰”通过的时候，对人体的影响就表现在脉ำ率上，略微加快，这些都是从脉象上、气色上来说。我特别对，“非其时色脉ำ，皆当病”这句话，我觉得是对整个杂病临床，都有实践意义的，为什么这么说呢？咱们不能拘泥于，他举ะ的肺乘๖肝的这个例子。春天见了秋天的色脉，这个例子其实挺令人费解，如果我不讲五行生克制化的原理，对肺金乘๖肝，出现的什么เ情况不易理解。
3切诊（0่9［二类］）
2๐揭示二个传变规律─┬脏腑克传
焦苦入心→子令母实
└已病防传（变）→防止疾病的发展
西医学里面，我不知道咱们在座
再有一个我去韩国讲学的时候，发现韩国人不吃香菜，他也不给你上香菜，但他们到咱们这来，顿顿ู不是汤里有香菜，就是干脆香菜上盘了，他（韩国人）一筷子也不动，我就很奇怪，我说你怎么不吃香菜？他说：“那ว个吃不得啊”，我说：“怎么回事？”，他说：“张仲景的书上就有”，我也感到挺奇妙的，张仲景书上哪说过香菜啊？我才看见，2๐68页，第2行，“胡荽久食之，令人多忘”，保健作用就说得这么เ清楚。
四个药组成的防己黄芪汤，非常严谨，而且它又符合他的原则是什么呢？他原来是说“汗者不宜奇”，就是不能ม用奇数的方，现在防己黄芪汤，要去掉风湿、风水的话，它就属于汗法的范围，“微发其汗”的原则。汗法范围应该是成双偶方，所以四药是偶方，比方说，其它像麻杏苡甘汤四味药，如果是瓜蒌桂枝汤来治疗痉病那个，那就六味药，这都是微汗的原则ท，它都是偶数，但也不是绝对。高度的原则性，他又体现灵活性，比方说葛根汤，葛根汤是什么เ方组成的呢？桂枝汤加麻黄再加上葛根，是葛根汤，结果就变成七味药了。所以，张仲景他自己้也是，你《内经》不是那么定的吗？基本原则我符合，但是我也有灵活变通，我说的意思就是，不只是在“方后注”里面，体现他的灵活性，而且更加灵活的，比方说《千金》内补当归建中汤，也是张仲景的方。他教给你，当归和川芎没有的情况下，拿什么เ药物代替，这更符合我们现在临床，咱们有时候药不全，拿个什么同类药代替那个药，那张仲景方里面你就能ม找到，他那时候就那么เ做。所以这个灵活性很强。化裁灵活不是说灵活无边，以效宏（疗效卓著）为标准，刚才不是说了，配伍严谨是一个特点，配伍严谨，用药精当，而疗效卓著一定得化裁灵活，药简效宏，药物不多，而所发挥的作用非常明显，所以为ฦ什么说它是“医方之经”，就是它是在《内经》原则的，指导下来拟定的。
第四个问题，就是要谈，关于辨证与施治相结合的问题，辨证施ๅ治，辨病、辨证。辨证施治实际上包括辨证和施ๅ治，两个思维过程，或者是两种实践活动，整个的思维过程的前后衔接，彼此贯通，体现了理法方药、脉因证治的一致性和连贯性。这里呢，为了帮助同学们系统掌握杂病的证治规律，而且特别是，昨天的领导讲话给我的启发，我也是给大家补充一个，就是关于总在说“提高临床的思维能力”，要把握思维过程，要掌握临床科学思维的方法，到底什么样的一个思维过程，什么样的一个思维方法，我想从七个方面给大家归纳，杂病的辨证思维过程，休息一下。
现在我要说的话呢，为什么要把辨证施ๅ治的诊疗体系概ฐ括为ฦ“以病为纲、病证结合的首辨证施ๅ治诊疗体系”。《伤寒论》和《金匮要略》篇名是一样的，都以什么เ名篇呢？标题上都冠以“病脉证”，有的
《金匮要略方论》的含义，我在开始已经向大家介绍了。我们说《伤寒杂病论》在流传过程中分成了《伤寒论》、《金匮要略๓》两书，既不是王叔和所分，也不是林亿等人所分，不能说因为王叔和编次了《伤寒论》，《伤寒杂病论》就丢了，对不对？只能说他把他的学习心得，《伤寒论》也好，《脉经》也好，是和《伤寒杂病论》可能ม同时期是在流传中。它为什么变成这个样子，那就是自然形成的，而且是一个逐渐的过程。包括对于前后相距不远时代的主ว要医学著述，我们也应该把它看成是仲景学说研究不可或缺的宝贵资料，而且王叔和也好，王洙也好，林亿也好，对其弘扬仲景学说所作出的贡献，是不可泯灭的。我们在前人的经验基础上，要进一步拓展，要进一步发扬光大它，为ฦ我国的中医药事业，为全世界人类的健康，作出我们应该有的贡献。现在我们通用的《金匮要略讲义》就是选用宋代林亿等诠次，在哪里看到的呢？就是这本书的第2面，请大家打开，第2面写的“编写说明”，它说本书采用宋代的林亿等诠次，明代的赵开美校刻的《金匮要略方论》为蓝本进行编写，为了保持该书原貌，仍然保留“金匮要略方论序”，并用“附录”列ต杂疗方等三篇于书后，以供研究参考。这就说，明代的刻印本，实际上有人赞赏徐镕在《医统正脉本》里面，也有叫《新า编金匮要略》，它的发行量达三十万册，但是为什么选用赵开美的呢？都是明代万历年间，一个是万历26年，一个稍晚，就是因为《金匮要略讲义》在整个编写、通行和这些年选用的教材比较来看呢，赵开美的影印本错误相对要少一些，所以大家都把它作为蓝本，教材编写的蓝本。
首先来看第八篇，《奔豚气病脉ำ证治》，作为中医大学生，可能从，学习《中ณ医基础理论》的时候，就已经涉及到เ了，什么叫奔豚气病，但是只讲症状特点，关于它是怎样的病因、病机，为什么会出现这这样的临床特征，有何治法，在《伤寒论》里面，有两个ฐ条文涉及了奔豚气病，就是桂枝加桂汤证，苓桂甘枣汤证，他（仲景）把《伤
寒论》的两个条文，集中ณ在这个篇章里了，使这个内容，显得比较完整一些，就是说，在理法方药、脉因证治上，有它的独立性了，因此，我们对这篇的概述作一下介绍。
首先从命名上来看，奔豚气病首见于，《灵枢·邪气脏ู腑病形篇》后来象《外台》等，在这个ฐ字的问题上，它不完全是照咱们说的，这个ฐ“奔豚气”写，如《外台》写成这样的“贲”，音义แ是一样的，再就是《病源》，《诸病源候论》，它又写成“贲豚”，那么这个“贲”字，实际上和奔突的意思是一样的，就是形容快跑，急驰，而我们这个“奔”，是奔穴之义แ。《说文解字》对这个“豚”，说：“豚，小豕也”，这个字“豕”念成［shi］，“小豕也”，农家的俗证，叫“鸡犬豕，牛马羊”，那“豕”就是猪的意思，如果加上月肉旁，就是小猪的意思。所以，形容这个病发作的时候，就象有小猪在奔突，可不是肚子里，真有个小猪在跑，有时候学生答卷子就写的，“腹部有小猪在奔突”，实际上，它是形容突发性的，一种发作性的疾病，症状特征，犹如小猪在奔突一样，是一种形象比喻，所以是症状命名。奔穴的意思，也是提示ิ了，一种冲气上逆之势，所以是一个症状命名。
有关概念，它实际上，是完全依靠自觉症状来说的，奔豚气的概念，指病人，自觉气从少腹上冲胸ถ、咽，从原文上看，有的说从少腹上冲心胸，有的直接说以至咽喉，所以这是两个ฐ部位，心胸、咽喉，犹如小猪奔突之状。这是刚才已经讲过了，“发作欲死，复还止”，以此为特征的发作性疾病。在第1条的第一段，是讲病因问题，第二段，实际上就是把“奔豚气”的，命名、症状特征拿出来，现在，我要再给大家说一下，这个“还”字，到讲解条文的时候就不说了，发作的时候，病人极端的痛苦，不堪忍受，有一种“欲死”的程度，我觉得还不能象胸痹病那ว么严重，不是一种濒死的感觉，就是极端痛苦，难以忍受，不堪忍受这种状态，因为是一个发作性的疾患，当这种冲气，迅速地从少腹上冲至心胸，有的到咽喉，但是很快地，或者经过治疗以后，冲气又返回到เ下面，包括脐เ下，或者少腹部位，这叫“复还［huan］止”,也是返回之意，如果把这个字念成［xuan1］的音，第二音，当什么讲呢？是个时间副词，立即怎么เ样，便怎么样之义，实际上还是形容，当这种冲气返回以后，立即，（作为时间副词），立即就平静下来，冲气停止了，一如常人，我想不考究，是念“复还［huan］止”，还是“复还［xuan1］止”，都是讲这种发作性疾患，当发作起来，病人极端痛苦，但是，当冲气恢复、平静下来的时候，一如常人，这是两种不同念法，意思我觉得没有质的区别。
下面，来作一下疾病的病证鉴别ี，一个，就是和冲气的鉴别，冲气应该是责之ใ于肾，肾之冲气，在发作的时候，不一定起包块，也不疼痛，与冲气有相近的地方แ，但是属于肾之ใ冲气。第二，就是冲疝，就是我们《讲义》上提出来的，一个要和冲疝鉴别，一个要和肾积奔豚鉴别，冲疝的问题，它是以疝痛为主，冲气和冲疝来区别，他认为这个ฐ冲气，是肾气的厥逆，讲肾气厥逆为主，叫做肾之冲气，冲疝的话，《素า问·骨空论》，对冲疝是怎么说的呢？说：“此生病，从少腹上冲心而痛”，发病的部位一样，从少腹，尽管部ຖ位相同，但是它冲疝有疼痛，还有就是二便的问题，“不得前后”，是指的二便不能，大、小便不那么เ通利，名为冲疝，这是《素问·骨空论》的记载，请大家注意，尽管发病部ຖ位一样，但是它（冲疝）兼有疼痛，同时不得二便。肾积奔豚，是《难经·五十六难》提出来的，发作起来，和我们要讲的奔豚气，在表象上一样，但是，是肾积，由积块所致，因此，发作起来，积块依然存在，就是“复还止”，积块亦依然存在，所以三者，包括和奔豚气之ใ间，有明显的区别。我们《讲义แ》前言也提到，就是要和这些相关疾病进行鉴别，病因、病机这方面，我想结合原文分析来给大家概括。
请大家看第1้条原文：
“师曰：病有奔豚，有吐脓，有惊怖，有火邪，此四部ຖ病，皆从惊发得之。”（二类）
“师曰：奔豚病，从少腹起，上冲咽喉，发作欲死，复还止，皆从惊恐得之。”（一类）
所以，这个条文，实际上在前面讲，“皆从惊发得之”，后面又提到“皆从惊恐得之”，提示了奔豚病的病因，我觉得这个ฐ篇名，说得比较准确，是气之为病，因为原文里面，比方提到เ奔豚，包括《伤寒论》里的条文，也是称之为ฦ“奔豚”，现在我们讲自觉症状，是一种气从少腹上冲胸、咽，因此篇名非常准确，［提要］里面说论述“奔豚病”，不如说“奔豚气病”，所说的系列症状，也就是它的证候特征，刚才我们已经说过了，有它自己้的特征，现在我们按照《讲义》说的，是论述了，奔豚病的病因、症状，具体来说，讲奔豚气病，为什么เ又并列出来，“吐脓”、“惊怖”、“火邪”，“此四部病，皆从惊发得之”，由此说是因惊而致病。“皆从惊发得之”，“皆从惊恐得之”，上、下两句话，有点不一样，但是总体来说，
这是精神刺激的结果，按照中ณ医的理论，“惊则气乱”，“惊则伤心”，现在我们说“惊恐得之”，又多出了一个“恐”字，“恐则气下”，“恐则伤肾”，这是本条文所提示的，“皆从惊发得之”，“皆从惊恐得之”，精神刺激这方แ面，我们说这里。
现在，我想要回答的问题是什么呢？奔豚气病肯定是这个原因了，那么“吐脓”和“惊”和“恐”有什么关系呢？比较令人费解，我想把目前的认识情况，向大家说一下，时间的关系，我只能简单地提示ิ，有三种，第一种认识，这个吐脓ใ的问题，有疑ທ点，比方说《医宗金鉴》为代表的，认为是不是这个条文有缺文，讲不通，这是一种认识。第二种认识，有几个注家代表，比方徐忠可的《论注》，他认为应该随文阐发，就是张仲景怎么讲，我尽量把它，按照我自己的意思理解了，解释成什么呢？就是尽管这个病，好几种和惊相关，就证明不管是病在心，还是病在肾，是有区别的，他说这四种病，都“从惊发得之”，但是，有在心、在肾之别ี，病位不同，再有，就是，第一个ฐ给《金匮》作注的，注家是明代的，后来清代的周扬俊，在他的基础上作《补注》，之后变成了《二注》，《二注》周扬俊怎么说，他说，既然都是由惊得之，那么它就应该是病位在肝木，不管是吐脓，还是火邪ิ，还是奔豚气、惊悸，他认为都应该从肝木来考虑，这种认识好像太牵强。现在我想介绍的，就是我在《绪言》曾经说过，“借宾定主”的笔法，一个ฐ是《黄疸》篇里面，把虚黄、萎黄和黄疸病，放在一篇里面，那是“借宾定主”，为ฦ了强调黄疸病的，现在把这种病联合起来，实际上就是，其他三个ฐ病都为“宾”，而主，要突出奔豚气病，这叫“借宾定主”，所以，黄树曾他写的《释义แ》，他是贵阳的人，贵阳中医学院的老先生，我觉得他有好多的论点，写得非常全，而且和咱们近代的临床实践，结合得好，可惜这位老人，在文革期间因车祸去世了，他留下的这本《释义》，写得非常通俗易懂ฦ，而且，临床积累非常的丰厚，所以请大家去看，他对这个ฐ问题，认为是一种“借宾定主”的说法，而且他认为，无论是肝气奔豚，还是肾气奔豚，都不离乎心，因此，我们的《讲义》也认为ฦ，奔豚气病与心、肝、肾，包括冲脉关系密切，他这种认识，是可以帮助我们来理解，奔豚气病的病因、病机的，而且在文法上，他认为是符合，张仲景的写作特点的，这算作一个观点，提供给大家认识，总的来说，从临床实践意义แ上看，吐脓是由于惊恐得的，于理难通，所以，我抱着第三种观点，能讲通多少，讲多少，讲不通的地方，咱放在这儿。